Inégalités sociales de santé

Inégalités sociales de santé

1. Définition

Les inégalités sociales de santé (ISS) désignent les différences systématiques, évitables et injustes d'état de santé entre groupes sociaux. Elles ne se limitent pas à une opposition « riches/pauvres » : c'est un gradient social — plus on descend dans la hiérarchie sociale, plus la santé se dégrade (concept de Michael Marmot, études Whitehall).

2. Ampleur en France

• Espérance de vie : 13 ans d'écart entre les 5 % d'hommes les plus riches et les 5 % les plus pauvres (INSEE 2018).
• Cadres vs ouvriers : les cadres vivent en moyenne 6 ans de plus que les ouvriers ; l'écart en espérance de vie en bonne santé est de ~10 ans.
• Mortalité infantile : deux fois plus élevée en Seine-Saint-Denis qu'à Paris intra-muros.
• Obésité : 18 % chez les ouvriers vs 9 % chez les cadres.
• Renoncement aux soins pour raisons financières : ~25 % des personnes en situation de pauvreté (DREES 2023).

3. Déterminants sociaux de la santé (modèle Dahlgren-Whitehead)

En couches concentriques autour de l'individu :

1. Facteurs biologiques (âge, sexe, hérédité).
2. Comportements individuels (tabac, alcool, alimentation, activité physique).
3. Réseaux sociaux et communautaires.
4. Conditions de vie et de travail : logement, emploi, éducation, accès aux soins.
5. Contexte socio-économique, culturel et environnemental global.

⚠️ Les comportements individuels sont eux-mêmes socialement déterminés : le tabagisme est plus fréquent chez les ouvriers et les chômeurs.

4. Mécanismes explicatifs

• Exposition différentielle : les milieux populaires sont plus exposés aux risques (pénibilité au travail, pollution, logement insalubre).
• Vulnérabilité différentielle : à exposition égale, effets plus graves (cumul de facteurs).
• Conséquences différentielles : à maladie égale, moins bon accès aux soins, moins bonne insertion après.
• Renoncement aux soins : géographique (déserts médicaux), financier (dépassements d'honoraires, dentaire, optique).

5. Territoires et santé

• Déserts médicaux : 30 % de la population vit dans une zone sous-dense en médecins généralistes (2024).
• Outre-mer : espérance de vie plus faible, mortalité infantile élevée (Mayotte : 8,6 ‰).
• Quartiers prioritaires de la ville (QPV) : surmortalité et sous-recours aux soins.

6. Politiques de lutte

• Universalisme proportionné (Marmot) : actions universelles avec intensité proportionnelle aux besoins.
• Complémentaire santé solidaire (C2S) : gratuite ou à 1 €/jour selon les ressources.
• PMI (Protection Maternelle et Infantile) : suivi gratuit des enfants < 6 ans.
• Centres de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles.
• Dispositifs « Aller vers » : médiation en santé, PASS (Permanences d'Accès aux Soins de Santé).
• Contrats locaux de santé portés par les ARS et collectivités.

7. Enjeu éthique et politique

Réduire les ISS est un objectif de justice sociale inscrit dans la loi de 2016 et repris dans la Stratégie Nationale de Santé. C'est aussi un enjeu de soutenabilité du système : les ISS coûtent, selon la DREES, plusieurs milliards d'euros par an au système de santé.